A recorrência de trombose na SAF continua sendo uma preocupação mesmo durante o uso de anticoagulantes. Um estudo brasileiro da coorte APS-Rio acompanhou pessoas com síndrome antifosfolípide primária trombótica e analisou novos eventos trombóticos, hemorragias e fatores associados a esses desfechos.
O trabalho tem participação do Dr. Gustavo Guimarães Moreira Balbi, integrante da equipe Reumatoscience. Nesta análise, apresentamos a pergunta da pesquisa, os principais números e os cuidados necessários para interpretar os resultados. A mensagem exige equilíbrio entre prevenção de trombose e segurança, sem transformar uma associação estatística em prescrição individual.
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Qual pergunta o estudo APS-Rio procurou responder?
Os pesquisadores investigaram com que frequência surgiam novas tromboses e hemorragias maiores em pacientes com SAF primária já marcada por trombose. Além disso, buscaram características presentes no início do acompanhamento que se associassem ao primeiro novo evento durante o seguimento.
Portanto, a pesquisa não estudou a primeira trombose de pessoas saudáveis nem o risco de qualquer pessoa com um anticorpo positivo. Além disso, ela não comparou, por sorteio, duas estratégias de tratamento. Trata-se de uma coorte prospectiva de um único ambulatório acadêmico especializado, com observação da assistência habitual.
O artigo publicado em Seminars in Arthritis and Rheumatism é a fonte principal desta análise. Consulte a publicação científica original da coorte APS-Rio. O registro no PubMed oferece uma referência complementar.
Quem participou da pesquisa sobre recorrência de trombose na SAF?
O estudo incluiu 155 adultos com SAF primária trombótica, classificados pelos critérios de Sapporo revisados. Os autores excluíram pessoas com outras doenças autoimunes sistêmicas e aquelas sem evento trombótico prévio. Assim, os achados não representam diretamente SAF associada ao lúpus, SAF exclusivamente obstétrica ou portadores assintomáticos de anticorpos.
Nesse grupo, a idade média era de 42 anos e 129 participantes eram mulheres. A hipertensão estava presente em 68 pessoas e o diabetes em 14. Além disso, a maioria recebia anticoagulação; a varfarina predominava. Entretanto, as escolhas terapêuticas pertenciam à rotina do serviço, e não a uma intervenção determinada pelo protocolo de um ensaio clínico.
As visitas estavam previstas a cada quatro meses, com variação de um mês. A mediana de acompanhamento foi de 91 meses, e a observação acumulada alcançou 942 pacientes-ano. Apesar do acompanhamento estruturado, houve 12,1% de perda de seguimento. Para o estudo, perder acompanhamento significava não comparecer nos 12 meses anteriores ao fechamento dos dados.
Como os autores definiram os eventos?
A confirmação de trombose exigia imagem ou biópsia. Já as hemorragias consideradas eram maiores, segundo a definição da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia. Essa definição inclui sangramento fatal, em órgão ou área crítica, ou com repercussão importante na hemoglobina ou necessidade de transfusão. Portanto, os números não descrevem todos os pequenos sangramentos cotidianos.
Em seguida, os pesquisadores registraram datas, locais dos eventos e INR quando disponível. Para estudar o primeiro novo episódio, utilizaram curvas de Kaplan-Meier e modelos de Cox. Além disso, nos modelos multivariados, consideraram variáveis com associação inicial segundo o critério estatístico descrito no artigo. Essa abordagem permite investigar associações ao longo do tempo, mas não elimina todos os fatores de confusão.
O que os números mostram sobre recorrência de trombose na SAF?
Durante o seguimento, 26 pacientes apresentaram 32 novos eventos trombóticos. Desses eventos, 18 foram arteriais, 12 venosos e dois microvasculares. A taxa global informada pelos autores foi de 3,4 eventos por 100 pacientes-ano.
É importante separar pessoas de episódios: um participante pode apresentar mais de uma trombose. Além disso, pacientes-ano somam o tempo de observação das pessoas. Por isso, uma taxa por 100 pacientes-ano não corresponde automaticamente à probabilidade anual individual de qualquer paciente.
| Desfecho no seguimento | Resultado observado | Cuidado na interpretação |
|---|---|---|
| Novas tromboses | 32 eventos em 26 pacientes | Episódios e pessoas são contagens diferentes. |
| Tipos de trombose | 18 arteriais, 12 venosas e 2 microvasculares | A distribuição pertence a esta coorte. |
| Hemorragias maiores | 10 eventos; 8 primeiros episódios | Não inclui todo sangramento leve. |
| INR nas tromboses | Conhecido em 22 eventos; 11 na faixa-alvo | Faltava o dado em outros 10 eventos. |
Embora a trombose venosa fosse frequente na história inicial da população, os novos eventos arteriais predominaram no seguimento. Nesse conjunto, entre os 18 arteriais, 15 foram cerebrovasculares. Esse resultado reforça a relevância clínica das recorrências, mas não permite prever qual será o próximo evento de uma pessoa específica.
Diabetes, livedo e recorrência de trombose na SAF
No primeiro modelo ajustado, o diabetes apresentou razão de riscos instantâneos, ou hazard ratio, de 4,10, com intervalo de confiança de 95% de 1,72 a 9,78. Já o livedo apresentou valor de 2,27, com intervalo de 1,01 a 5,10. O artigo descreve livedo entre as manifestações cutâneas avaliadas.
Esses números indicam associação com o primeiro novo evento dentro da população estudada. Portanto, eles não significam que uma pessoa com diabetes terá exatamente quatro vezes a probabilidade absoluta de trombose. Além disso, não comprovam que tratar uma característica isolada produzirá a redução inversa desse risco.
Há ainda uma diferença importante de precisão. O intervalo do livedo é próximo do valor que indicaria ausência de associação, enquanto o intervalo do diabetes também é amplo. Por isso, como apenas 14 participantes tinham diabetes no início, a leitura deve preservar essa incerteza e evitar transformar os resultados em um escore pronto para uso individual.
Além disso, uma alteração cutânea isolada não estabelece diagnóstico nem autoriza mudança de anticoagulação. O achado pertence ao conjunto clínico de pacientes com SAF primária trombótica confirmada. Assim, a utilidade prática é lembrar a equipe de considerar manifestações clínicas e comorbidades, além do perfil de anticorpos.
INR e recorrência de trombose na SAF, por que avaliar o histórico?
Todas as recorrências trombóticas ocorreram em pessoas que recebiam anticoagulantes. Porém, o INR no momento do evento estava disponível em apenas 22 dos 32 episódios. Nesse subconjunto, entre esses 22, 11 estavam na faixa-alvo e 11 fora dela. Por outro lado, nos dez restantes, a informação era desconhecida.
Assim, dizer que metade de todas as tromboses ocorreu com INR adequado apagaria dados ausentes. Portanto, a formulação correta é que metade dos eventos com INR conhecido ocorreu na faixa-alvo. Além disso, uma medida pontual não comprova estabilidade da anticoagulação nos meses anteriores.
O tempo na faixa terapêutica, conhecido como TTR, responde a uma pergunta longitudinal diferente daquela respondida por um INR isolado. Além disso, os autores reconhecem que não conseguiram avaliar integralmente a adesão ao tratamento. Por isso, o estudo não demonstra que a anticoagulação seja ineficaz nem que elevar sua intensidade seja a solução para todos.
Como contexto complementar, as recomendações EULAR de 2019 destacam a avaliação da adesão, a monitorização do INR e o manejo de fatores de risco. Elas discutem opções para recorrência sob tratamento adequado, mas a escolha depende da situação clínica e do risco hemorrágico. A coorte APS-Rio não testou essas alternativas entre si.
Hemorragias também fazem parte do balanço clínico
Os pesquisadores registraram dez hemorragias maiores, com taxa global informada de 1,1 evento por 100 pacientes-ano. Já na análise do primeiro episódio, foram oito eventos. A distinção evita misturar episódios repetidos com o número de pessoas que começaram a apresentar o desfecho.
Por sua vez, o acometimento microvascular prévio mostrou associação com a primeira hemorragia na análise univariada: hazard ratio de 9,04 e intervalo de confiança de 2,15 a 37,92. Entretanto, o intervalo é muito amplo, e essa análise não representa um efeito independente confirmado por ajuste multivariado.
O INR estava disponível em apenas quatro episódios hemorrágicos e era supraterapêutico nesses quatro. Portanto, o dado não permite explicar todos os sangramentos pelo mesmo mecanismo. Também não autoriza concluir que determinada faixa de anticoagulação seria segura para todos os participantes.
Limitações que precisam acompanhar a divulgação dos resultados
A força do trabalho é acompanhar prospectivamente uma população definida de SAF primária trombótica, com coleta estruturada. Por outro lado, o centro único e especializado pode receber pacientes diferentes daqueles atendidos em outros contextos. Esse possível viés de encaminhamento limita a generalização.
Além disso, poucos eventos restringiram algumas análises ajustadas. As perdas de seguimento, os dados ausentes de INR e a avaliação incompleta da adesão também importam. Como a coorte não começou necessariamente no diagnóstico, a história anterior e as decisões de tratamento podem influenciar as associações observadas.
Outro exemplo é o uso de estatinas: os autores alertam que sua maior frequência entre pessoas com eventos não significa que elas provoquem trombose. Nesse contexto, uma explicação plausível é que os médicos já reconhecessem maior risco cardiovascular nesses pacientes e prescrevessem o medicamento por esse motivo. Portanto, essa é uma situação clássica de confusão por indicação.
Por fim, a ausência de associação de um marcador de anticorpos nesta amostra não demonstra ausência de relevância em outras populações. Assim, comparações entre coortes exigem atenção ao desenho, às características dos participantes e ao período observado. Não basta colocar percentuais lado a lado.
O que levar para a discussão clínica?
O estudo ajuda a organizar perguntas, não a ajustar medicamentos por conta própria. Por isso, vale discutir o histórico de eventos, a evolução do INR ao longo do tempo, dificuldades para seguir o tratamento e o acompanhamento das comorbidades. Além disso, o risco de sangramento precisa participar da mesma conversa que o risco de trombose.
Para profissionais e estudantes, o ganho está em distinguir associação de causalidade e em conferir denominadores antes de comunicar resultados. Conheça também a equipe Reumatoscience, que participa da produção e da divulgação de conhecimento científico em Reumatologia.
FAQS — Perguntas frequentes sobre recorrência de trombose na SAF
Não. Os participantes tinham SAF primária trombótica e evento prévio. Portanto, os resultados não se aplicam diretamente a pessoas assintomáticas ou com SAF exclusivamente obstétrica.
Não. Foram 32 tromboses em 26 pacientes. Uma pessoa podia contribuir com mais de um episódio durante a observação.
Não é essa a informação disponível. O INR era conhecido em 22 dos 32 eventos, e 11 desses 22 estavam na faixa-alvo.
O estudo encontrou associação estatística, mas não comprovou causalidade. Também não testou uma intervenção específica para prevenir eventos nas pessoas com diabetes.
Não. A coorte não comparou estratégias terapêuticas por sorteio. Qualquer ajuste depende de avaliação individual da equipe responsável.
A referência identifica a publicação oficial. O acesso ao texto integral na revista pode depender de assinatura ou acesso institucional; o resumo é consultável no PubMed.
Conclusão sobre recorrência de trombose na SAF
A coorte APS-Rio documenta que novas tromboses continuam ocorrendo em pessoas com SAF primária trombótica durante o acompanhamento. Assim, a prevenção exige uma leitura conjunta da história clínica, das comorbidades e da qualidade do tratamento ao longo do tempo.
Diabetes e livedo mostraram associação com novos eventos, mas seus resultados não constituem uma previsão individual nem demonstram benefício de uma intervenção específica. Por isso, os intervalos de confiança e o desenho observacional precisam acompanhar a divulgação desses achados.
Além disso, a informação sobre INR exige precisão: metade dos eventos com dado disponível estava na faixa-alvo. Um resultado isolado e dados incompletos não substituem a avaliação longitudinal da anticoagulação e da adesão.
Portanto, a contribuição do estudo é ampliar a discussão sobre risco trombótico e hemorrágico sem simplificar decisões clínicas complexas. A leitura da publicação original e o acompanhamento com a equipe responsável continuam essenciais.
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Referências Bibliográficas:
- Signorelli F, Balbi GGM, Bastos VP, Reis-Carvalho T, Klumb EM, Levy RA. Recurrent thrombosis and hemorrhagic events in a large single-center primary antiphospholipid syndrome cohort: Results from APS-Rio cohort after nearly 1,000 patient-years of follow-up. Semin Arthritis Rheum. 2025;75:152873. Publicação original na revista — DOI.
- Tektonidou MG et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019;78:1296–1304. Diretriz complementar — DOI.
Este artigo foi escrito por:
Prof. GUSTAVO GUIMARÃES MOREIRA BALBI
CRM-MG 67.192 | RQE 39.271
• Professor Adjunto de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
• Doutor pela Universidade de São Paulo (USP).
• Coordenador da Comissão de Síndrome Antifosfolípide (SAF) da Sociedade Brasileira de Reumatologia.
• Co-chair do Comitê de Síndrome Antifosfolípide da International Society on Thrombosis and Haemostasis.
• Membro do APS ACTION (Grupo Internacional de Pesquisa em Síndrome Antifosfolípide).
• Prêmio Young Scholar (2019).
