A infecção por tuberculose nas doenças inflamatórias imunomediadas exige uma estratégia mais ampla do que solicitar um teste antes de iniciar um biológico. O risco resulta da interação entre exposição epidemiológica, condições do hospedeiro, atividade da doença, intensidade da imunossupressão e mecanismo do tratamento. Por isso, um resultado negativo isolado não encerra a avaliação, assim como um teste positivo não dispensa a exclusão de tuberculose ativa.
Nesse sentido, uma recomendação brasileira publicada em 2025 organizou esse problema em nove orientações para reumatologistas, dermatologistas, gastroenterologistas, infectologistas e pneumologistas. O documento propõe rastreamento antes da imunossupressão, define como interpretar o teste tuberculínico e os ensaios de liberação de interferon-gama, aborda resultados indeterminados, vacina BCG e exposição recente, além de sugerir uma janela de repetição dos testes durante o tratamento.
Em termos operacionais, a investigação deve ocorrer em toda pessoa com doença inflamatória imunomediada prestes a receber imunossupressão, independentemente da classe escolhida, salvo situações específicas de tratamento prévio adequado. A decisão final, entretanto, permanece condicionada à epidemiologia, ao acesso aos exames, ao histórico terapêutico e ao risco individual.
Como o grupo construiu a recomendação brasileira
Para isso, a força-tarefa reuniu 42 especialistas: 27 reumatologistas, quatro pneumologistas, três infectologistas, três gastroenterologistas, dois dermatologistas, um internista, um epidemiologista e um integrante da vigilância de tuberculose do Ministério da Saúde. A Sociedade Brasileira de Reumatologia conduziu o projeto em colaboração com sociedades de outras especialidades e com o grupo brasileiro dedicado à doença inflamatória intestinal.
O grupo de liderança formulou 14 perguntas clínicas. Em seguida, a busca percorreu PubMed/MEDLINE, Cochrane, CENTRAL, LILACS, Embase, Google Scholar e as listas de referências. A equipe iniciou esse trabalho em setembro de 2019 e atualizou as buscas anualmente até setembro de 2023. Além disso, incluiu estudos transversais, coortes, caso-controle e ensaios clínicos randomizados ou não randomizados em português, inglês ou espanhol.
Além disso, dois revisores avaliaram os textos completos de modo independente, com participação de um terceiro autor em caso de discordância. Instrumentos específicos estimaram o risco de viés em ensaios e estudos observacionais. Por sua vez, o grupo graduou a certeza da evidência segundo o sistema GRADE e seguiu PRISMA e AGREE no relato. Depois da síntese, o painel votou anonimamente pelo método Delphi. Ao final, todas as nove recomendações alcançaram pelo menos 80% de concordância.
Para a primeira pergunta, a equipe avaliou inicialmente 10.713 registros. A síntese que comparou classes terapêuticas reuniu 124 estudos e 17.246 participantes. Esse volume, contudo, não elimina as limitações: grande parte da literatura era retrospectiva, não comparativa, heterogênea e sujeita a confundimento.
Quem investigar antes da imunossupressão
Nesse contexto, a primeira recomendação amplia o rastreamento para todas as pessoas com doença inflamatória imunomediada que iniciarão tratamento imunossupressor. Isso inclui corticosteroides, imunossupressores e cada medicamento modificador da doença (MMCD), seja convencional, biológico ou direcionado a uma via intracelular. O painel não restringiu a indicação aos inibidores do fator de necrose tumoral.
Em seguida, a avaliação inicial combina três domínios. Primeiro, investiga exposição atual ou recente a pessoa com tuberculose pulmonar ou laríngea. Depois, utiliza teste tuberculínico ou ensaio de liberação de interferon-gama. Por fim, incorpora imagem do tórax, por radiografia ou tomografia conforme a situação clínica. Antes de indicar tratamento preventivo, é indispensável excluir tuberculose ativa.
Assim, o documento considera infecção quando existe pelo menos um dos seguintes elementos: teste tuberculínico com enduração igual ou superior a 5 mm, ensaio de interferon-gama positivo, sequela pulmonar compatível em pessoa sem tratamento prévio ou contato recente com caso pulmonar ou laríngeo, desde que não haja evidência de doença ativa. Nessas condições, portanto, o médico deve considerar o tratamento preventivo segundo as diretrizes nacionais e a avaliação individual.
Nove recomendações para a infecção por tuberculose nas doenças inflamatórias imunomediadas
| Número | Recomendação prática | Concordância do painel |
|---|---|---|
| 1 | Investigar rotineiramente a infecção e tratar preventivamente quando indicado antes da imunossupressão, qualquer que seja a classe do medicamento, exceto diante de tratamento recente e adequado de infecção ou tuberculose. | 95% |
| 2 | Considerar infecção diante de teste tuberculínico igual ou superior a 5 mm, ensaio de interferon-gama positivo, sequela pulmonar sem tratamento anterior ou contato recente, sempre após excluir doença ativa. | 100% |
| 3 | Na indisponibilidade dos testes, não exigir nova prevenção de quem já recebeu tratamento adequado. Sem tratamento anterior, considerar prevenção após excluir doença ativa. | 95% |
| 4 | Usar teste tuberculínico ou ensaio de interferon-gama, reconhecendo que não existe padrão-ouro para o diagnóstico. | 100% |
| 5 | Não solicitar obrigatoriamente os dois testes em paralelo nem atrasar a imunossupressão para completá-los. Quando o primeiro vier negativo, considerar o segundo conforme o risco. | 97,5% |
| 6 | Repetir uma vez, assim que possível, o ensaio de interferon-gama indeterminado. Se o resultado persistir, considerar tratamento preventivo. | 97,5% |
| 7 | Após rastreamento negativo, repetir teste tuberculínico ou ensaio de interferon-gama anualmente nos primeiros três anos, sobretudo sob inibição do fator de necrose tumoral. | 85% |
| 8 | Ao mudar a classe de imunossupressor depois de rastreamento negativo, aplicar a mesma vigilância anual dos três primeiros anos. | 85% |
| 9 | Preferir ensaio de interferon-gama se a pessoa recebeu BCG nos dois anos anteriores. Após esse intervalo, interpretar teste tuberculínico ou ensaio positivo como infecção, depois de excluir doença ativa. | 100% |
Assim, a tabela organiza o fluxo, mas não substitui o julgamento. O painel classificou as recomendações como condicionais. A certeza variou de muito baixa a moderada, e o próprio artigo apresenta uma divergência interna na graduação da segunda recomendação entre a tabela-resumo e o texto detalhado. Portanto, a concordância alta do painel não equivale a evidência de alta certeza.
Infecção por tuberculose e escolha entre teste tuberculínico ou ensaio de interferon-gama
Por outro lado, nenhum dos dois exames demonstra diretamente bacilos viáveis. Imunossupressão, atividade inflamatória, idade e condições técnicas podem afetar a resposta imune que ambos medem. Como não existe padrão-ouro para infecção, estimativas de sensibilidade e especificidade dependem da referência usada. Por isso, o médico precisa interpretá-las com prudência.
Na análise que considerou como referência a positividade de qualquer teste, o teste tuberculínico apresentou sensibilidade de 61% e especificidade de 82%. Para o ensaio de interferon-gama, os valores chegaram a 43% e 90%, respectivamente. Já a razão de verossimilhança positiva alcançou 3,04 para o teste cutâneo e 3,87 para o ensaio sanguíneo; a razão negativa alcançou 0,51 e 0,66. Esses números, portanto, não permitem declarar superioridade universal de um método.
Ainda assim, a realização simultânea aumentou em cerca de 20% a chance de identificar positividade na síntese, e dois resultados positivos elevaram a probabilidade pós-teste estimada para 84%. Mesmo assim, o painel não recomenda os dois testes rotineiramente. Em vez disso, a decisão precisa ponderar o benefício incremental contra custo, disponibilidade e atraso terapêutico. Quando o primeiro resultado vem negativo, o segundo exame pode ser útil se a probabilidade clínica e epidemiológica permanecer relevante.
Um teste negativo, portanto, reduz a probabilidade, mas não exclui infecção. Diante de um resultado positivo, o médico deve integrar histórico, imagem e investigação de tuberculose ativa. A interpretação binária, dissociada do risco pré-teste, é especialmente frágil em pessoas que já recebem corticosteroide ou outro imunossupressor.
Como abordar um resultado indeterminado
Além disso, nos estudos observacionais incluídos, a frequência de ensaios de interferon-gama indeterminados variou de 2,1% a 31,5%. Corticosteroides, outros imunossupressores, atividade da doença, idade avançada, hipoalbuminemia, linfopenia e elevação da proteína C reativa apareceram associados a esse resultado. A amplitude da variação também reflete diferenças de população, epidemiologia e processamento laboratorial.
Diante disso, o painel orienta repetir o exame uma única vez, o mais cedo possível. Se a indeterminação persistir, o médico pode considerar o tratamento preventivo depois de excluir tuberculose ativa. Essa orientação não transforma indeterminação em positividade. Ao contrário, reconhece que, diante de imunossupressão iminente, a incapacidade de obter uma resposta interpretável pode coexistir com risco clínico relevante.
Quando repetir o rastreamento da infecção por tuberculose
Depois de um resultado basal negativo, a proposta é repetir anualmente o teste tuberculínico ou o ensaio de interferon-gama durante os três primeiros anos de imunossupressão, sobretudo nos pacientes expostos a inibidores do fator de necrose tumoral. A mesma lógica vale quando há troca para outra classe terapêutica. Após esse período, porém, a vigilância clínica e epidemiológica orienta novas investigações.
A infecção por tuberculose pode surgir depois de um rastreamento basal negativo, por isso a vigilância não termina na avaliação inicial. Entre pacientes tratados com inibidores do fator de necrose tumoral, a conversão média dos testes atingiu 12,8% em aproximadamente 12,4 meses de seguimento. Cerca de 4% dos que converteram desenvolveram tuberculose ativa. Contudo, esses dados vieram de estudos heterogêneos, e conversão pode refletir nova exposição, variação analítica ou modificação da resposta imune.
Além disso, quem já recebeu tratamento adequado para infecção ou tuberculose não precisa de testes seriados apenas para documentar reversão. Afinal, testes imunológicos podem permanecer positivos mesmo após tratamento eficaz. Nessa situação, a documentação do esquema, da adesão, da conclusão e de novas exposições é mais informativa.
BCG e interpretação do teste tuberculínico
Nesse contexto, a BCG pode produzir reação cruzada no teste tuberculínico, sobretudo após administração recente. Na revisão, os pesquisadores estimaram até 8,5 resultados falso-positivos por 100 vacinados. Por essa razão, o painel prefere o ensaio de interferon-gama quando a pessoa recebeu a vacina nos dois anos anteriores ao início da imunossupressão.
Se a vacina ocorreu há mais de dois anos, a recomendação não atribui automaticamente um teste cutâneo positivo à BCG. Nessa circunstância, o médico deve interpretar teste tuberculínico ou ensaio sanguíneo positivo como infecção depois de excluir tuberculose ativa. Ainda assim, o intervalo representa um critério prático do consenso, não uma fronteira biológica absoluta.
Infecção por tuberculose e risco entre classes terapêuticas
A síntese encontrou sinal de maior incidência de tuberculose com inibição do fator de necrose tumoral, particularmente com infliximabe e adalimumabe. Em comparação com medicamentos sintéticos direcionados a vias intracelulares, a razão de taxas alcançou 3,61 para o conjunto desses inibidores, 4,05 para adalimumabe e 4,19 para infliximabe. Entretanto, a heterogeneidade estatística do modelo atingiu I² de 98%.
Por exemplo, um registro britânico citado na recomendação reuniu 33.897 cursos terapêuticos e 62.513 pessoas-ano. A análise observou 49 casos de tuberculose ativa, com incidência de 8,5 por 10.000 pessoas-ano. Sem ajuste, o risco relativo instantâneo alcançou 3,3 para adalimumabe e 3,4 para infliximabe, usando etanercepte como referência. Contudo, o estudo não informou adequadamente quem havia recebido prevenção.
Essas estimativas não autorizam um ranking rígido de segurança. Isso porque há viés de publicação em favor de estudos sobre inibidores do fator de necrose tumoral, diferenças de carga epidemiológica, combinações terapêuticas e informação incompleta sobre prevenção prévia. Para alvos como interleucinas 17 e 23, o número de eventos não permitiu comparações robustas.
Portanto, a aplicação mais segura da evidência é não limitar o rastreamento a uma classe. O mecanismo terapêutico ajuda a estimar risco, mas não substitui exposição, comorbidades, idade, tabagismo, uso concomitante de corticosteroide, atividade inflamatória e contexto epidemiológico.
Como proceder quando os testes não estão disponíveis
Na falta de teste tuberculínico e ensaio de interferon-gama, o histórico ganha ainda mais peso. Se houve tratamento adequado e documentado de infecção ou tuberculose, não há obrigatoriedade de repetir automaticamente o tratamento preventivo, desde que a avaliação exclua doença ativa. Nova exposição relevante, entretanto, exige reavaliação.
Quando não existe tratamento prévio, a recomendação admite considerar prevenção antes da imunossupressão mesmo sem os testes, após afastar tuberculose ativa. Nesse caso, a decisão deve integrar intensidade e recência do contato, risco do esquema imunossupressor, toxicidade e interações do regime preventivo, além da viabilidade de seguimento.
Limitações que mudam a leitura do consenso
Nesse sentido, a maior parte das evidências veio de estudos observacionais retrospectivos, muitas vezes sem comparador adequado. Populações, definições de exposição, incidência local de tuberculose, testes e esquemas terapêuticos variaram amplamente. A alta heterogeneidade torna as médias úteis para reconhecer sinais, mas frágeis para prever risco individual.
Além disso, outro limite é a ausência de padrão-ouro para infecção. Sensibilidade, especificidade e valores preditivos dependem da construção usada como referência. Muitos trabalhos também não informaram tratamento preventivo ou tratamento anterior de tuberculose, o que pode distorcer comparações entre medicamentos.
Os dados para alguns mecanismos são escassos, enquanto os inibidores do fator de necrose tumoral receberam mais estudos. Também é difícil isolar o efeito de MMCD convencionais em regimes combinados. Por isso, as nove orientações oferecem um arcabouço para decisão, e não um protocolo que elimina individualização.
A publicação original das recomendações brasileiras, no periódico Advances in Rheumatology, apresenta as perguntas clínicas, tabelas de evidência e referências completas. Já a página de publicações da Reumatoscience reúne outros trabalhos científicos dos membros da equipe. O periódico publicou o artigo em 20 de março de 2025 e depois incorporou uma correção editorial à versão oficial.
FAQS – Perguntas frequentes sobre infecção por tuberculose nas doenças inflamatórias imunomediadas
Toda pessoa com doença inflamatória imunomediada prestes a iniciar tratamento imunossupressor deve ser avaliada, independentemente da classe escolhida. A avaliação integra exposição, teste tuberculínico ou ensaio de interferon-gama e imagem do tórax, com exclusão de tuberculose ativa.
Não. Imunossupressão, atividade inflamatória e fatores técnicos podem reduzir a resposta. O resultado deve ser interpretado com risco epidemiológico, histórico de exposição, imagem e tratamento em curso.
Não. Teste tuberculínico e ensaio de interferon-gama são alternativas, e a imunossupressão não deve ser atrasada apenas para realizar ambos. Um segundo teste pode ser considerado quando o primeiro é negativo, mas a probabilidade clínica permanece relevante.
A recomendação é repetir o exame uma vez, assim que possível. Se a indeterminação persistir, o tratamento preventivo pode ser considerado depois de excluir tuberculose ativa e ponderar o risco individual.
Após um teste basal negativo, o consenso propõe repetição anual nos primeiros três anos de imunossupressão, sobretudo sob inibição do fator de necrose tumoral, e também após mudança de classe terapêutica.
Se a BCG foi administrada nos dois anos anteriores, o ensaio de interferon-gama é preferido. Depois desse intervalo, um teste tuberculínico positivo não deve ser automaticamente atribuído à vacina.
Conclusão sobre infecção por tuberculose nas doenças inflamatórias imunomediadas
O médico deve investigar a infecção por tuberculose nas doenças inflamatórias imunomediadas antes da imunossupressão, com história de exposição, teste imunológico e imagem torácica. Antes de qualquer tratamento preventivo, a avaliação precisa excluir tuberculose ativa. Além disso, o rastreamento deve abranger todas as classes terapêuticas, embora a magnitude do risco não seja uniforme.
Teste tuberculínico e ensaio de interferon-gama são ferramentas complementares ao raciocínio, não substitutos do contexto clínico. A ausência de padrão-ouro, a frequência de resultados indeterminados e a possibilidade de conversão durante o tratamento justificam interpretação probabilística e vigilância longitudinal.
O consenso oferece uma arquitetura nacional para reduzir omissões: investigar antes de tratar, considerar prevenção quando houver evidência de infecção, repetir o teste uma vez se o ensaio for indeterminado e reavaliar anualmente por três anos após resultado basal negativo. Como a certeza da evidência é limitada, epidemiologia, comorbidades, imunossupressão, tratamento anterior, acesso e possibilidade de seguimento continuam decisivos.
Referências Bibliográficas:
- Souza VA, Caparroz ALMA, Trevisani VFM, et al. Recomendações brasileiras para o manejo da infecção por tuberculose nas doenças inflamatórias imunomediadas. Advances in Rheumatology. 2025;65:18. DOI: 10.1186/s42358-025-00449-4. Acessar publicação original.
- Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2019.
- Organização Mundial da Saúde. Diretrizes consolidadas sobre tuberculose: tratamento preventivo da tuberculose. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2020.
- Rutherford AI, Patarata E, Subesinghe S, et al. Incidência de tuberculose em pacientes com artrite reumatoide tratados com terapias biológicas no registro britânico. Rheumatology. 2023;62:2092-2100. DOI: 10.1093/rheumatology/keac645.
Este artigo foi escrito por:
Profa. VIVIANE ANGELINA DE SOUZA
CRM-MG 31.273 | RQE 10.526 e 10.527
• Professora Associada de Reumatologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
• Vice-supervisora da Residência Médica em Reumatologia da UFJF.
• Doutora pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
• Membro das Comissões de Lúpus Eritematoso Sistêmico e de Doenças Endêmicas e Infecciosas da Sociedade Brasileira de Reumatologia.
• Primeira Secretária da Diretoria Executiva da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2026–2028).
• Membro Titular da Academia Brasileira de Reumatologia.
Este artigo foi escrito por:
Dra. ANNA CAROLINA FARIA MOREIRA GOMES TAVARES
CRM-MG 45.786 | RQE 28350 e 44507
• Reumatologista clínica e pediátrica pela Sociedade Brasileira de Reumatologia.
• Mestre pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
• Coordenadora do Programa de Residência Médica do Hospital das Clínicas da UFMG.
• Membro das Comissões de Doenças Endêmicas e Infecciosas e de Doenças Autoinflamatórias e Imunodesregulação da Sociedade Brasileira de Reumatologia.
• Coordenadora do Registro Brasileiro de Infecções Graves e Oportunistas em Pacientes com Doenças Reumáticas.
Este artigo foi escrito por:
Profa. ADRIANA MARIA KAKEHASI
CRM-MG 28139 | RQE 24108 e 24109
• Professora Titular de Reumatologia da Faculdade de Medicina da UFMG.
• Preceptora da Residência Médica em Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFMG.
• Especialista em Reumatologia pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).
• Membro Titular da Academia Brasileira de Reumatologia.
