Chikungunya crônica e doenças reumáticas, o que mostra a meta-análise

No contexto de Chikungunya crônica e doenças reumáticas, os sintomas musculoesqueléticos podem persistir, mas apenas uma parcela dos pacientes com artropatia crônica preenche critérios classificatórios para doenças reumáticas inflamatórias. Em uma revisão sistemática com meta-análise de 38 estudos e 12.524 pessoas com febre chikungunya, a frequência combinada de artropatia crônica foi de 58%. Entre os pacientes avaliados para condições específicas, as estimativas combinadas foram de 14% para artrite reumatoide, 13% para espondiloartrite, 6% para artrite psoriásica e 5% para espondilite anquilosante.

Por isso, esses números exigem interpretação cuidadosa. Além disso, o preenchimento de critérios de classificação não estabelece diagnóstico individual, não confirma que o vírus tenha causado uma doença autoimune e não autoriza tratamento imunomodulador por si só. Assim, para o médico, a principal contribuição do estudo é dimensionar a sobreposição fenotípica e reforçar a necessidade de separar dor persistente, artropatia pós-infecciosa e doença inflamatória classificável.

A publicação Pacientes com chikungunya que preenchem critérios para doenças reumáticas inflamatórias, revisão sistemática e meta-análise foi publicada em 2025 na revista Advances in Rheumatology. Entre os autores estão as integrantes da Reumatoscience Viviane Angelina de Souza, Mariana Peixoto Guimarães Ubirajara e Silva de Souza e Adriana Maria Kakehasi.

Por que chikungunya crônica e doenças reumáticas podem se confundir

O vírus chikungunya pertence ao gênero Alphavirus e é transmitido principalmente por Aedes aegypti e Aedes albopictus. Em geral, a fase aguda produz febre e manifestações articulares intensas. Contudo, em parte dos casos, dor, rigidez, edema articular, artrite, tenossinovite ou entesite persistem depois da infecção inicial e criam um problema diagnóstico relevante para a Reumatologia.

O estudo definiu artropatia crônica como sinais e sintomas articulares por mais de seis semanas após a fase aguda. Por sua vez, esse limiar amplia a captura de manifestações persistentes, mas reúne apresentações heterogêneas. Por exemplo, um paciente pode ter artralgia sem sinovite, artrite periférica, dor neuropática, entesite, tenossinovite, dano estrutural ou amplificação dolorosa. Portanto, cronicidade temporal não identifica automaticamente o mecanismo dominante.

A semelhança com doenças imunomediadas decorre de padrões clínicos e biológicos parcialmente compartilhados. Nesse contexto, a artropatia pós-chikungunya pode envolver pequenas e grandes articulações, ter distribuição simétrica e cursar com rigidez e limitação funcional. Da mesma forma, a literatura descreve hiperplasia sinovial, infiltração por macrófagos e expressão de citocinas pró-inflamatórias. Ainda assim, semelhança fenotípica não prova identidade nosológica.

Qual pergunta a revisão sistemática procurou responder

Os autores buscaram estimar a proporção de pacientes com febre chikungunya que evoluem com artropatia crônica e, entre os avaliados, quantos preenchem critérios classificatórios para artrite reumatoide, espondiloartrite, espondilite anquilosante ou artrite psoriásica.

Nesse sentido, a pergunta é clinicamente importante porque há duas interpretações extremas a evitar. De um lado, a primeira minimiza toda queixa persistente como sequela inespecífica. De outro, a segunda transforma a persistência de sintomas em evidência de que a infecção causou uma doença reumática definida. Por isso, a investigação de Chikungunya crônica e doenças reumáticas exige escapar dessas duas simplificações. Em vez disso, a revisão quantifica a frequência de fenótipos persistentes e a proporção que alcança limiares classificatórios.

Como a meta-análise foi conduzida

Para isso, a equipe pesquisou PubMed, Embase, Cochrane Central e LILACS até outubro de 2024, sem restrição de idioma, data, tipo documental, status de publicação ou região geográfica. Em seguida, o protocolo foi registrado no PROSPERO sob o número CRD42020211430, e o relato seguiu recomendações PRISMA.

Foram identificadas 640 referências. Depois da remoção de duplicatas, 632 registros seguiram para triagem. Ao final, 38 estudos observacionais integraram a síntese qualitativa e quantitativa. A amostra total reuniu 12.524 pessoas com chikungunya em publicações de 2008 a 2022.

Além disso, os desenhos incluíram 23 coortes, das quais 17 prospectivas e seis retrospectivas, 11 estudos transversais e quatro estudos caso-controle. Por sua vez, o seguimento das coortes variou de sete a 288 semanas, com mediana de 24 semanas. Quanto ao sexo, 68% dos participantes eram mulheres entre os estudos que apresentaram esse dado.

Os trabalhos vieram de contextos epidemiológicos diversos, com maior representação de Índia, Colômbia, Antilhas Francesas e Brasil. Por outro lado, essa amplitude geográfica aumenta a abrangência, mas também contribui para diferenças de seleção, confirmação da infecção, tempo de seguimento e avaliação reumatológica.

Em primeiro lugar, o desfecho primário foi artropatia crônica por mais de seis semanas. Além disso, os desfechos secundários foram o preenchimento de critérios para:

• Artrite reumatoide pelos critérios ACR de 1987 ou ACR/EULAR de 2010.
• Espondiloartrite por critérios ASAS, ESSG ou ACR empregados nos estudos incluídos.
• Espondilite anquilosante pelos critérios modificados de Nova York.
• Artrite psoriásica pelos critérios CASPAR ou critérios informados pelos estudos.

Por fim, as frequências combinadas foram calculadas por modelo de efeitos aleatórios. Já o risco de viés foi avaliado com instrumentos do Joanna Briggs Institute. Além disso, os autores realizaram uma análise de sensibilidade que excluiu estudos com confirmação não padronizada da chikungunya, maior risco de viés ou frequência de evento de 100%.

Resultados principais da chikungunya crônica e doenças reumáticas

Inicialmente, o resumo do artigo apresenta proporções brutas, calculadas pela soma dos eventos e dos participantes com informação disponível. A meta-análise, por sua vez, estima uma frequência combinada com efeitos aleatórios e ponderação própria. Como os denominadores variam por desfecho e os estudos têm tamanhos diferentes, as duas formas de cálculo não devem ser tratadas como resultados contraditórios nem intercambiáveis.

Os resultados sobre Chikungunya crônica e doenças reumáticas precisam ser interpretados com atenção à amplitude dos intervalos de confiança, especialmente para espondilite anquilosante e artrite psoriásica. Além disso, o I² superou 90% nas análises, o que demonstra heterogeneidade substancial. Portanto, a estimativa combinada descreve a variação dos estudos disponíveis, mas não deve ser convertida diretamente em probabilidade individual.

Artropatia crônica foi frequente

A frequência combinada de artropatia crônica chegou a 58%, com intervalo de confiança de 48% a 68%. Em contraste, a proporção bruta foi de 34,5%. Essa diferença reflete o método de combinação, a ponderação dos estudos e a heterogeneidade. Também é compatível com a ampla variação já descrita na literatura, influenciada por tempo de seguimento, definição de caso, intensidade do surto, características da população e forma de recrutamento.

Uma minoria preencheu critérios para artrite reumatoide

Entre os pacientes com dados disponíveis para classificação, a proporção bruta que preencheu critérios para artrite reumatoide foi de 11,43%, enquanto a frequência combinada foi de 14%, com intervalo de confiança de 6% a 22%. Além disso, dos 240 pacientes classificados, 183 preencheram os critérios ACR/EULAR de 2010 e 57 os critérios ACR de 1987.

Contudo, esse resultado não permite afirmar que todos os casos representavam artrite reumatoide desencadeada pelo vírus, embora mostre sobreposição clínica relevante. Por isso, os critérios classificatórios, concebidos para formar grupos relativamente homogêneos em pesquisa, não substituem raciocínio diagnóstico, exclusão de diagnósticos diferenciais e seguimento longitudinal.

Espondiloartrite também apareceu na sobreposição

Por sua vez, a frequência combinada de preenchimento de critérios para espondiloartrite foi de 13%, com intervalo de confiança de 4% a 23%. Entre os 86 participantes classificados, 44 atenderam aos critérios ESSG, 41 aos critérios ASAS e um ao critério informado como ACR.

Para espondilite anquilosante, a estimativa combinada foi de 5%, com intervalo de confiança de 0% a 12%. Já para artrite psoriásica, foi de 6%, com intervalo de 0% a 17%. Portanto, esses intervalos amplos e os pequenos números absolutos exigem cautela adicional.

Critérios de classificação não equivalem a diagnóstico

Este é o ponto mais importante para aplicar o estudo. Por exemplo, um paciente pode atingir a pontuação de um critério sem que a doença correspondente seja a explicação clínica mais provável. Além disso, após uma infecção com manifestações articulares intensas, componentes como número de articulações, duração dos sintomas, reagentes de fase aguda e achados de imagem podem elevar a pontuação classificatória.

Nesse contexto, a interpretação da artrite reumatoide deve considerar sinovite persistente, padrão de distribuição, fator reumatoide, anticorpos antipeptídeos citrulinados, marcadores inflamatórios, evolução e exclusão de explicações alternativas. Para aprofundar esses elementos, consulte o conteúdo institucional sobre diagnóstico e tratamento da artrite reumatoide. Além disso, a positividade sorológica isolada não resolve o diagnóstico, assim como sorologia negativa não exclui doença inflamatória.

Da mesma forma, no espectro das espondiloartrites, o médico deve procurar entesite, dactilite, dor axial inflamatória, psoríase, uveíte, doença inflamatória intestinal, história familiar e achados de imagem compatíveis. Contudo, a presença de dor em tornozelo ou tendões após chikungunya pode reproduzir parte desse fenótipo sem necessariamente representar espondiloartrite estabelecida.

Por isso, a revisão reconhece essa limitação conceitual. Alguns estudos não informaram formalmente o preenchimento de critérios, embora calculassem índices de atividade. Em outros, foram empregados diferentes sistemas classificatórios e métodos de confirmação da infecção. Consequentemente, essa variação reduz a comparabilidade e reforça que as estimativas descrevem estudos, não um algoritmo diagnóstico.

Como avaliar chikungunya crônica e doenças reumáticas na prática

Na avaliação de Chikungunya crônica e doenças reumáticas, o médico deve reconstruir a relação temporal entre a infecção e as manifestações musculoesqueléticas, documentar a presença de inflamação objetiva e identificar elementos que apontem para um fenótipo reumatológico específico.

Uma abordagem médica estruturada pode incluir:

• Confirmar a história clínica e laboratorial da infecção, considerando o momento dos testes e a epidemiologia local.
• Caracterizar início, duração, distribuição e padrão evolutivo da dor, rigidez, artrite, tenossinovite e entesite.
• Diferenciar artralgia de sinovite por exame físico cuidadoso, com registro de articulações dolorosas e com edema.
• Avaliar sinais de artrite reumatoide, espondiloartrite, artrite psoriásica, osteoartrite, doença por cristais e outras causas infecciosas ou pós-infecciosas.
• Solicitar fator reumatoide, anti-CCP, PCR, VHS e outros exames de forma orientada pela hipótese clínica.
• Usar ultrassonografia ou ressonância quando a dúvida sobre inflamação objetiva puder modificar a decisão.
• Reavaliar longitudinalmente antes de consolidar um rótulo diagnóstico em apresentações incertas.

A ausência de sinovite objetiva, a predominância de dor difusa, a discordância entre sintomas e marcadores e a presença de sono não reparador ou hipersensibilidade podem apontar para mecanismos não inflamatórios. Por outro lado, edema articular persistente, perda funcional progressiva, elevação coerente de marcadores, autoanticorpos específicos ou dano estrutural aumentam a necessidade de investigação reumatológica aprofundada.

O que a publicação sugere sobre mecanismos

Os autores discutem a possibilidade de que a resposta imune aguda e sua persistência contribuam para a artropatia crônica. Nesse sentido, estudos citados no artigo associam sintomas prolongados a níveis elevados de interleucina 6 e propõem desequilíbrio entre RANKL e osteoprotegerina como possível via relacionada a erosão óssea. Além disso, proteínas não estruturais do vírus podem interferir em respostas antivirais e na sinalização JAK-STAT.

Contudo, essas observações fornecem plausibilidade biológica sem estabelecer uma sequência causal única. Em outras palavras, persistência viral, desregulação imune, predisposição do hospedeiro, dano tecidual e mecanismos de dor podem contribuir em proporções diferentes. Por isso, a meta-análise não foi desenhada para testar qual mecanismo predomina nem para determinar se a infecção inicia uma doença autoimune nova.

Além disso, o envolvimento radiográfico permanece controverso. Por exemplo, alguns pacientes desenvolvem alterações estruturais, sobretudo quando há maior gravidade inicial, idade mais avançada ou comorbidades articulares prévias. No entanto, os estudos incluídos não ofereceram dados uniformes sobre progressão radiográfica, e os autores pedem coortes mais robustas para responder a essa questão.

O que o estudo não permite concluir

A relação entre Chikungunya crônica e doenças reumáticas não demonstra que o vírus cause artrite reumatoide, espondiloartrite, espondilite anquilosante ou artrite psoriásica. Ainda assim, a associação temporal e o preenchimento de critérios podem refletir mimetismo clínico, revelação de doença prévia, gatilho em indivíduos suscetíveis ou classificação transitória durante uma síndrome pós-infecciosa.

Também não é possível aplicar as frequências combinadas como previsão para um paciente ou surto específico. Além disso, os estudos diferiram em país, seleção, confirmação da infecção, definição de cronicidade, tempo de seguimento, critérios e qualidade metodológica. Por isso, a heterogeneidade acima de 90% resume parte dessa variabilidade.

A meta-análise não comparou tratamentos e não sustenta iniciar medicamento modificador do curso da doença em toda artropatia persistente. Consequentemente, uma decisão terapêutica depende de confirmação do fenótipo inflamatório, gravidade, duração, dano, segurança e evidência disponível para a apresentação clínica em questão.

Por fim, a busca foi conduzida até outubro de 2024, mas os estudos incluídos foram publicados entre 2008 e 2022. Além disso, a ausência de estudos mais recentes na amostra e a variabilidade do risco de viés indicam que novas coortes podem modificar as estimativas.

Limitações da evidência sobre chikungunya crônica e doenças reumáticas

O principal limite é a heterogeneidade clínica e metodológica. Em particular, houve diferenças importantes entre populações, contextos epidêmicos, desenhos, critérios diagnósticos da infecção e definição dos desfechos. Além disso, a qualidade variou. Por exemplo, estudos da Índia e da América Latina concentraram mais domínios com risco incerto ou alto, embora trabalhos de diferentes regiões tenham apresentado baixo risco em várias dimensões.

A análise de sensibilidade excluiu estudos com confirmação não padronizada, maior risco de viés e frequências extremas. Mesmo assim, as estimativas permaneceram consistentes, o que apoia alguma robustez. Ainda assim, estabilidade estatística após exclusões não elimina a incerteza produzida por heterogeneidade elevada.

Por outro lado, entre os pontos fortes estão a busca em quatro bases, o protocolo prospectivo, a seleção e extração por revisores independentes, a avaliação formal do risco de viés e a integração de dados de diferentes continentes. Além disso, a revisão separa artropatia crônica do preenchimento de critérios para doenças específicas, distinção essencial para a prática.

Participação da Reumatoscience na publicação

Três integrantes da equipe da Reumatoscience assinam o trabalho. Nesse grupo, Viviane Angelina de Souza é a autora correspondente e participou do desenho, seleção dos estudos, extração dos dados, redação e revisão. Além disso, Mariana Peixoto Guimarães Ubirajara e Silva de Souza participou do desenho, redação e revisão. Por fim, Adriana Maria Kakehasi participou do desenho, seleção, extração, redação e revisão.

A publicação completa está disponível pelo DOI oficial do estudo sobre chikungunya e critérios para doenças reumáticas inflamatórias. Além disso, o registro bibliográfico pode ser consultado no PubMed.

FAQS – Perguntas frequentes sobre Chikungunya crônica e doenças reumáticas

Conclusão sobre Chikungunya crônica e doenças reumáticas

Chikungunya crônica e doenças reumáticas compartilham manifestações capazes de desafiar o diagnóstico diferencial. Por isso, a revisão sistemática mostra que artropatia persistente é frequente, mas o preenchimento de critérios para artrite reumatoide ou espondiloartrites ocorre em uma minoria dos pacientes avaliados.

Nesse contexto, a estimativa combinada de 58% para artropatia crônica dimensiona a carga musculoesquelética após a infecção. Ao mesmo tempo, as estimativas de 14% para artrite reumatoide, 13% para espondiloartrite, 6% para artrite psoriásica e 5% para espondilite anquilosante devem ser lidas à luz de intervalos amplos, heterogeneidade elevada e critérios variados.

Na prática, o estudo apoia uma avaliação que confirme inflamação objetiva, examine fenótipos específicos e acompanhe a evolução antes de consolidar diagnósticos. Assim, os critérios classificatórios organizam a investigação, mas não substituem julgamento clínico nem demonstram que o vírus tenha causado uma doença autoimune.

Por fim, a principal mensagem é de precisão. Consequentemente, sintomas persistentes merecem atenção reumatológica, enquanto rótulos diagnósticos e tratamentos modificadores precisam de evidência clínica suficiente. Além disso, coortes prospectivas padronizadas ainda são necessárias para esclarecer causalidade, progressão estrutural e resposta terapêutica.

Referências Bibliográficas:

de Souza VA, Macedo DM, Guimarães NS, et al. Pacientes com chikungunya que preenchem critérios para doenças reumáticas inflamatórias, revisão sistemática e meta-análise. Advances in Rheumatology. 2025;65:38. DOI: 10.1186/s42358-025-00471-6.

Marques CDL, Ranzolin A, Cavalcanti NG, Duarte ALBP. Arbovírus relacionados a sintomas musculoesqueléticos crônicos. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2020;34(4):101502. DOI: 10.1016/j.berh.2020.101502.

Este artigo foi escrito por:

Profa. VIVIANE ANGELINA DE SOUZA

CRM-MG 31.273 | RQE 10.526 e 10.527

• Professora Associada de Reumatologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).

• Vice-supervisora da Residência Médica em Reumatologia da UFJF.

• Doutora pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).

• Membro das Comissões de Lúpus Eritematoso Sistêmico e de Doenças Endêmicas e Infecciosas da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

• Primeira Secretária da Diretoria Executiva da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2026–2028).

• Membro Titular da Academia Brasileira de Reumatologia.

Este artigo foi escrito por:

Dra. MARIANA PEIXOTO GUIMARÃES UBIRAJARA E SILVA DE SOUZA

CRM-MG 41.175 | RQE 27.119

• Reumatologista pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).

• Doutora pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

• Membro das Comissões de Artrite Reumatoide e de Terapia Assistida da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

• Membro do Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT).

• Membro da Comissão Nacional de Equidade, Diversidade e Inclusão da Associação Médica Brasileira.

• Fellowship em Reumatologia no Hôpital Cochin, Paris, França.

• Presidente da Sociedade Mineira de Reumatologia (2021–2022).

Este artigo foi escrito por:

Profa. ADRIANA MARIA KAKEHASI

CRM-MG 28139 | RQE 24108 e 24109

• Professora Titular de Reumatologia da Faculdade de Medicina da UFMG.

• Preceptora da Residência Médica em Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFMG.

• Especialista em Reumatologia pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).

• Membro Titular da Academia Brasileira de Reumatologia.